MOLUSCO CONTAGIOSO EN PEDIATRÍA

El molusco contagioso es una infección viral de la piel y las mucosas, común en niños de edad escolar y pacientes inmuno-comprometidos.

El virus responsable de esta infección es un Poxvirus de doble cadena, de 200-300 nm de largo, lo cual le da la característica de ser uno de los virus más grandes que afectan a la piel.

¿CÓMO SE TRANSMITE?

La infección es transmitida por contacto físico, fomites, o autoinoculación.

¿QUÉ ASPECTO TIENEN LAS LESIONES?

Se presenta como pequeñas pápulas de 1-2 mm, del color de la piel y aspecto “perlado” y “brillante”, en algunas ocasiones puede observarse eritema perilesional, y umbilicación central, especialmente cuando tienen mayor tamaño. 

Se localizan más frecuentemente en la cara, el tronco y los grandes pliegues,observándose también en mucosa oral, los labios y la conjuntiva. 

¿CUÁL ES SU TRATAMIENTO?

Existen varias técnicas posibles. Los dermatólogos pediátricos suelen preferir la técnica de raspado o curetaje, que consiste en cortar la lesión mediante una cureta quirúrgica. Previa intervención se puede aplicar alguna crema anestésica sobre las lesiones y cubrir con un parche. Los moluscos pueden eliminarse también con la aplicación de alguna sustancia ácida o caústica sobre las lesiones y puede administrarse en consulta o en domicilio. 

Si bien el molusco contagioso se considera una enfermedad autolimitada, la enfermedad puede tardar de 6 meses hasta 5 años en que desaparezcan las lesiones, aunque en promedio se considera que la mayoría desaparecen en 2 años (excepto las lesiones solitarias que pueden permanecer por más tiempo).

El periodo de incubación puede ser variable entre 2 y 8 semanas.

Los niños con la piel atópica (muy seca y con descamaciones) son especialmente sensibles a esta infección y en ellos los moluscos son más difíciles de combatir, posiblemente porque el rascado que caracteriza a la enfermedad ayuda a su propagación.

¿EN QUE CONSISTE LA PRUEBA DEL TALÓN?

La prueba del talón (PT) es un análisis de sangre que se realiza, en la actualidad, a todos los recién nacidos (RN) para detectar y tratar precozmente determinadas enfermedades metabólicas (EM).

¿Qué tipo de enfermedades detecta?

En breve se ampliará el número de enfermedades metabólicas (EM) que se detectarán mediante este cribado neonatal.

Dentro del amplio conjunto de EM se buscan tan sólo aquellas que son más frecuentes y para las que hay un tratamiento que, si se aplica de forma precoz, mejore considerablemente el pronóstico de la EM.

¿Cuales son esas enfermedades?

Las incluidas en todos los programas de cribado metabólico son: Fenilcetonuria, Hipotiroidismo congénito, Fibrosis quística de páncreas e Hiperplasia suprarrenal congénita.

El nuevo programa incluirá además la fibrosis quística, anemia falciforme, la acidemia glutárica tipo I, la acidemia propiónica, la acidemia metilmalónica, el déficit de 3-hidroxil coenzima A deshidroenasa de cadena larga y el déficit de acil cooenzima A deshidrogenasa de cadena media.

¿Qué pasa si a un RN no se le realiza la prueba del talón?

Simplemente, tiene el riesgo de que si es portador de una de estas enfermedades se detectará más tarde y el pronóstico será peor.

¿Qué órganos afectan las EM?

Varía mucho según la enfermedad de la que hablemos. Pero, en muchas de ellas puede alterarse el desarrollo cerebral, con retraso mental, y en otras, afectar al hígado, pulmones, corazón, así como al crecimiento. La mayoría de las EM tienen una base genética.

¿Es importante detectarlas tan precozmente?

Sí. Nos permite, en muchos casos, dar un consejo genético a la familia. Y, en las primeras fases de la enfermedad, podremos dar una dieta o un tratamiento de sustitución u otras medidas que mejoren el pronóstico natural de la enfermedad.

¿Tienen tratamiento las EM?

Las EM dan lugar a un mal funcionamiento de la química interna (metabolismo) del organismo. Esto da lugar a un aumento o una falta de determinadas sustancias. Se produce así un mal funcionamiento de diversos órganos, retraso mental y diversos trastornos del crecimiento y del desarrollo. Muchas EM tienen un tratamiento de sustitución de la sustancia que falta o de depuración de la que se acumula. En otros casos, el tratamiento es una dieta especial, como en el caso de la fenilcetonuria. Como regla general, todas las que están incluidas y, por lo tanto buscadas en un programa de cribado metabólico neonatal, tienen tratamiento.

¿Cómo se hace la prueba del talón?

Mediante una punción del talón con una lanceta. Después se comprime un poco el talón y se deja gotear sangre, de modo que se recoge por impregnación en un papel especial que se remite al laboratorio. Según los programas, que pueden variar, se hacen una o dos determinaciones. En los niños que resultan positivos suele hacer falta repetir la prueba (PT) para confirmar y, a menudo, realizar otras pruebas.

¿Qué pasa si sale positiva la prueba del talón?

No siempre implica enfermedad cuando sale una primera PT positiva. En cualquier caso, se suele repetir para confirmar y a menudo hacer otras pruebas. Si al final se llega al diagnóstico de una EM, estamos ya en otra situación y la información dependerá de cada caso. No sería posible en este breve artículo tratar el conjunto de las EM.

¿Es dolorosa la prueba del talón?

En algunos casos puede llegar a ser dolorosa y por supuesto que es molesta. Se puede aliviar el dolor del RN mediante sencillas medidas no farmacológicas, como dar al mismo tiempo el pecho mientras se realiza la punción (Ver Fig1). O si esto no es posible, administrar una solución de sacarosa. El contacto, las caricias y el hablarle con suavidad también le calmarán.

CUIDA TU ESPALDA

Los libros, la agenda, los cuadernos, el estuche… las mochilas de nuestros hijos van cargadas hasta los topes cada mañana y, para colmo, muchos niños la llevan de manera inadecuada y se hacen daño en la espalda. 

Malas posturas y demasiado peso

Según un estudio realizado por el colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid (CPFCM) en niños de 6 a 8 años, los escolares transportan en sus mochilas un peso muy superior al recomendado por los especialistas. La norma es sencilla y sirve tanto para niños como para mayores: si quieres evitar lesiones de espalda, no debes cargar más de un 10% de tu peso. Por ejemplo, si pesas 65 kilos, puedes llevar en la espalda un máximo de 6,5 kilos. Sin embargo, el nuevo estudio revela que el peso promedio que los escolares transportan en sus mochilas es de 5 kilos, cuando la media de peso entre los encuestados es de 29 kilos. 

Además, el 28% de los padres encuestados afirma que su hijo se ha quejado en algún momento de sufrir dolor de espalda. ¿Las causas? En buena medida, una mala higiene postural, ya sea al levantarse de la cama, al coger peso, al sentarse en casa o el cole, o al cargar con la mochila del colegio. 

Consejos para llevar la mochila

Para no hacerse daño cuando van al cole, los niños pueden seguir algunas recomendaciones muy sencillas:

• Usar mochilas con cintas anchas y acolchadas que se acoplen bien al hombro. 
• Llevar la mochila siempre en los dos hombros. 
• Colocar primero los objetos pesados. Además, estos deben quedar en la parte de la mochila más cercana a la espalda. 
• Para levantar la mochila, agacharse doblando las rodillas o, mucho mejor, cargarla sobre una mesa y colocársela a la espalda desde ahí, sin agacharse. 
• En caso de llevar carrito, empujarlo en lugar de tirar de él. 
• Usar mochilas de ruedas con asa regulable según la altura. 

A través del vídeo que veréis a continuación, la Dra. Julieta Medina, especialista en Medicina Física y Rehabilitación del Servicio de Rehabilitación del Hospital Sant Joan de Déu, nos explica cómo llevar correctamente la mochila escolar para evitar el dolor de espalda, además de tener que llevar el peso recomendado, también habla del diseño de la mochila y su colocación, dos aspectos importantes a la hora de prevenir el dolor de espalda.

Mas información en:
http://pequelia.es/101686/como-llevar-correctamente-la-mochila-escolar-para-evitar-el-dolor-de-espalda/
https://www.cfisiomad.org/PrevencionEscolares/
http://www.madridsalud.es/temas/las_mochilas_escolares.php

EXPOSICION AL SOL Y CREMAS SOLARES

Todos necesitamos exponernos al sol; es nuestra principal fuente de vitamina D, una vitamina que nos ayuda a absorber el calcio para tener huesos sanos y fuertes. Pero la mayoría de nosotros no necesitamos exponernos mucho tiempo al sol para obtener la vitamina D que necesitamos. Y el hecho de exponernos a los rayos ultravioletas del sol repetidamente y sin protección puede provocarnos lesiones en la piel y en los ojos, inmunodepresión y cáncer de piel.

Las cremas solares para bebés y niños contienen las mismas sustancias protectoras que se usan para los adultos, pero la diferencia es que no están perfumadas y su base de formulación es más suave.
Aunque las cremas fotoprotectoras solares se pueden usar de forma segura en los bebés, por debajo de los 6 meses las cremas solares pueden resultar irritantes debido a las características sensibles de su piel.
Tomar el sol con moderación es beneficioso, pero en exceso y en las horas centrales del día puede resultar peligroso. Evita exponer a los bebés y a los niños pequeños directamente al sol, evita las horas centrales del mediodía, que son las peores (entre las 10:00 y las 16:00 horas en el hemisferio Norte). 

Si su hijo debe exponerse al sol en esta franja horaria, asegúrese de ponerle (y de volverle a poner) crema de protección solar, incluso aunque solo esté jugando en el patio trasero o el jardín de su casa. La mayoría de las lesiones provocadas por el sol ocurren como consecuencia de una exposición fortuita durante las actividades cotidianas, no al tomar el sol en la playa.

La exposición solar lesiona tanto la piel como los ojos. Incluso exponerse al sol durante un solo día puede provocar quemaduras en la córnea (la membrana más externa y transparente que cubre el ojo). La exposición acumulada puede provocar, a la larga, cataratas (una opacidad progresiva del cristalino asociada a visión borrosa). La mejor forma de proteger los ojos de los efectos nocivos del sol es llevando gafas de sol.

No todas las gafas de sol proporcionan el mismo grado de protección contra los rayos ultravioletas; las gafas oscuras de plástico o de cristal que carecen de filtro especial UV solo engañan al ojo dándole una falsa sensación se seguridad. Compre solamente aquellas gafas de sol en cuyas especificaciones figure que proporcionan una protección contra los rayos UV del 100%.

¿Qué crema fotoprotectora solar usar en niños?

El factor de protección solar más efectivo para los bebés y los niños es el igual o superior a 30. Es importante tener en cuenta que la piel de los niños, al poseer menos melanina es más sensible que la piel de los adultos a las radiaciones solares y tiene menos mecanismos de defensa. Los protectores solares de mayor cobertura para la piel son los de "amplio espectro". Se llaman así porque bloquean tanto los rayos UVA, como los UVB.

En niños pequeños conviene usar un FPS de 30 o más y nunca con un índice inferior a 15. Ten en cuenta que cuanto más elevado es el FPS, más protección proporciona. Para interpretar correctamente los números de los índices de FPS, hay que tener en cuenta que la diferencia entre un filtro con FPS 15 y otro de FPS 30 no es del doble de protección. Un filtro solar de FPS 15 deja fuera el 93,3 por ciento de la radiación UVB, mientras que otro de SPF 30+ conseguirá añadir un 3 por ciento más de eliminación o absorción de esos rayos UVB.

En crema, spray, geles, barras, lociones, leches o aceites, el mercado ofrece un amplio abanico de presentaciones de los protectores solares. Pero, ¿cuál es el más apropiado para los niños?

• Las cremas y leches, que contienen en su composición agentes hidratantes, son los fotoprotectores más indicados para los bebés y los niños. Las soluciones alcohólicas, que están presentes en lociones y geles, tienen un efecto secante que conviene evitar en la piel de los niños y que, en cambio, es recomendable en pieles grasas o con tendencia al acné.
• Las líneas infantiles. Están especialmente diseñadas para la delicada piel del bebé o del niño y son las más adecuadas para ellos. También puedes usar las formuladas para pieles sensibles.
• Las presentaciones resistentes al agua son siempre la elección más adecuada para los niños. Estos protectores están pensados para durar más que los demás en el agua durante el baño o en el caso de sudoración abundante al realizar actividad física.
• Las cremas de pantalla total, formuladas a base de zinc, bloquean la sudoración y la transpiración de la piel, por eso, su uso debe quedar destinado a proteger áreas concretas como la nariz o la parte alta de las orejas.

¿Como hay que aplicar las cremas solares a los niños?

La efectividad de los protectores solares depende de su aplicación correcta. Con estos consejos podrás proteger a tu bebé de las radiaciones solares:

1. Cubre toda la piel extendiendo la crema. La forma correcta de aplicar el fotoprotector solar es frotando y extendiendo bien la crema por todas las áreas corporales expuestas, especialmente la cara, las manos y los pies. En la cara, se debe aplicar la crema por la nariz, labios y orejas, pero nunca por los párpados porque la crema puede entrar en los ojos y causar irritaciones. Los párpados deben protegerse con el uso de gafas de sol y un gorro de ala ancha.
2. Aplica la crema 30 minutos antes de salir de casa. Debido a que las sustancias del protector solar no empiezan a hacer efecto en la piel hasta 20 minutos después de aplicarlo, conviene ponerlo en casa antes de salir. Evita que tus hijos se pongan la camiseta inmediatamente después de aplicarlo para que el tejido de algodón no absorba la crema. Pero sobre todo, no esperes a llegar a la playa o a la piscina para ponerles la crema porque durante la primera media hora de exposición al sol suelen producirse las quemaduras.
3. Renueva el protector solar cada 2 horas. La frecuencia de renovación habitual de la crema solar es cada 2 horas, pero como los niños se están bañando frecuentemente, juegan con el agua y mantienen mucha actividad física al estar jugando constantemente, renueva su protector solar cada menos tiempo.
4. Aplica protector solar también en días nublados. Aunque parecen días de sombra, en los días nublados también hay que poner crema solar, porque las radiaciones solares atraviesan las nubes. 

Fuentes consultadas:

Asociación Española de Pediatría (AEP).

http://kidshealth.org/parent/en_espanol/general/sun_safety_esp.html#

https://www.pediatriadelspirineus.org/blog/post/325/Proteccion-Solar-en-Pediatria-Que-hemos-de-saber

SEGURIDAD INFANTIL EN PISCINAS Y PLAYAS

Llega el verano, es una época de vacaciones, diversión, actividades al aire libre, pero también es la época que más riesgo entraña en materia de seguridad infantil en el medio acuático.

Desde la Asociación Nacional de Seguridad Infantil, @Pekeseguro, han realizado un decálogo de seguridad en piscinas.

De la misma manera desde Emergències Setmil han creado un decálogo de seguridad en las playas.

Tomar nota y seguir al pie de la letra estos consejos.

CAMBIO DE PAÑAL

Es una de las acciones que realizamos con más frecuencia con nuestro bebe y, ya que es así, no está de más recordar algunos consejos que nos pueden venir bien:

• El pañal debe cambiarse cada vez que nuestro bebe lo necesite, es decir, cada vez que esté húmedo o con caca. 
• Debemos tener cuidado a la hora de ajustar el pañal para que no esté muy apretado pero tampoco demasiado ancho ya que se le puede mover y mancharse de caca. 
• Cada vez que cambiemos el pañal debemos limpiar los genitales; si nuestro bebe es una niña los lavaremos con agua y jabón desde la parte limpia hacia la parte sucia, es decir, de arriba hacia el ano, después enjuagamos con agua y secamos bien, sobre todo los pliegues que es donde se suele acumular la humedad que es el caldo de cultivo perfecto para los hongos. 
• Es recomendable usar agua y jabón para la limpieza del culete evitando las toallitas y dejándolas para ocasiones en que no podamos usar agua y jabón como cuando estemos fuera de casa. 
• En cuanto al uso de cremas hidratantes o protectoras, deben usarse sólo cuando sea necesario, es decir, sólo cuando el culete del bebe este irritado por distintos motivos: exceso de tiempo llevando el mismo pañal, exceso de humedad, salida de piezas dentales, cambios de alimentación, etc. Y en el caso de las niñas nunca pondremos crema en los genitales internos, es decir, la crema sólo se pone cuando es necesario y en el caso de la niñas sólo en la parte de fuera de los genitales y no de forma abundante ya que de lo contrario podemos estar favoreciendo la comunicación entre el ano y el meato y de esa forma dar lugar a infecciones de orina.

CURAS DEL CORDÓN UMBILICAL

Cuando nace el bebé se le corta el cordón umbilical que le unía a la placenta y se le coloca una pinza para evitar que sangre. El muñón del cordón umbilical se desprende del vientre del recién nacido entre la segunda y la tercera semana de vida y tarda entre 3 y 5 días más en cicatrizar la herida

En un parto normal (parto eutócico) se desprende entre el 5º y 12º día de vida, en una cesárea (parto distócico) se desprende entre el 12º y el 15º día de vida. Si el cordón es de un grosor amplio, necesitará más tiempo para secar y por ello, más tiempo en caerse. 

¿QUÉ NECESITAMOS PARA CURAR EL CORDÓN?

• Alcohol de 70º o clorhexidina. La Asociación Española de Pediatría recomienda este último para la cura de cordón.
• Suero salino fisiológico.
• Gasas estériles. 

¿CÓMO SE CURA?

1. Primero lavarse las manos con agua y jabón. 
2. Retiramos con cuidado la gasa que envuelve el cordón (si está pegada podemos humedecerla con un poco de suero) 
3. Tiramos con cuidado de la pinza y limpiamos la zona mediante movimientos de rotación con una gasa humedecida con antiséptico (alcohol de 70º o clorhexidina). 
4. Cogemos otra gasa, la abrimos y enrollamos para ponerla alrededor del ombligo. Esta gasa debe estar seca o humedecida muy poco con antiséptico para evitar la irritación de la piel del bebé. 

Lo más importante para evitar la infección es mantenerlo límpio y seco, impidiendo que se ensucie con orina o heces del pañal; tener en cuenta que al ser de un material absorbente, la orina irá ascendiendo por el pañal hasta la zona del ombligo.Si observamos manchas en el cordón, lavar con agua y jabón neutro de bebé y tras esto, un secado meticuloso de la zona.

Aprovecharemos también a curar tras el baño diario.

SIGNOS DE ALARMA: 

• Fiebre: el muñón del cordón umbilical es la fuente de infección más usual en recién nacidos.
• Secreción de líquido amarillento que coincida con carácter maloliente. Estos signos son propios de una infección umbilical u onfalitis.
• Sangrado de varios días consecutivos.
• Piel periumbilical roja e inflamada, signo de una incorrecta cicatrización.

Si nos encontramos con alguno de estos signos de alarma debemos acudir a nuestra consulta de pediatría del centro de salud.

TRAS LA CAÍDA DEL CORDÓN

Tras caerse el cordón, la herida sigue presente, con lo que seguiremos con las curas hasta que las gasas procedentes del cordón, no manchen (suele tardar 3-4 días desde su caída)

Con la seguridad de los niños no se juega

La DGT ha iniciado una campaña de concienciación para el uso de los sistemas de retención infantil en el coche. 

El uso de estas "sillitas" son fundamentales en los viajes en carretera, pero también los son en los desplazamientos dentro de la localidad. Y es ahí donde son muy frecuentes las imágenes de niños viajando de pie entre los asientos, en el asiento del copiloto, en brazos de la madre, o incluso en sus sillitas pero sin ir sujetos con los arneses o cinturones.

Llama la atención 15 de los 40 niños muertos en 2012 en accidente de tráfico no utilizaba ningún dispositivo de seguridad. La DGT ofrece un par de datos más. Una sillita mal colocada multiplica por cuatro el riesgo de muerte infantil en caso de siniestro. A 50 kilómetros por hora el impacto recibido por un cuerpo es similar al de caerse de un tercer piso. 

Ningún adulto es capaz de sujetar el peso de un bebe a esa velocidad.

Los sistemas de retención infantil son la mejor protección que podemos ofrecer a los niños cuando viajan en un vehículo. Su uso reduce un 75% las lesiones en caso de siniestro, evitando su impacto contra otros ocupantes y elementos del vehículo. Por este motivo, es de vital importancia proteger a nuestros hijos con un sistema de retención hasta que tenga 12 años o 1,50 metros de estatura, y comprobar su correcta colocación. Un sistema de retención de calidad, bien anclado y con el niño correctamente sujeto mejora eficazmente los resultados en caso de frenazo brusco o impacto.

Las sillas para niños están homologadas y deben elegirse en función del peso y estatura siendo la edad meramente orientativa.

VACUNACION CONTRA MENINGITIS C EN NIÑOS NACIDOS EN EL AÑO 2000

Desde el Equipo de Atención Primaria queremos informarle que mediante la Orden de 28/01/2014, de la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales, de actualización del calendario de vacunaciones de Castilla-La Mancha (2014/1187), el Gobierno Regional ha adaptado dicho calendario a las nuevas recomendaciones del Consejo Interterritorial del SNS.

Así, en base a las evidencias sobre la efectividad y seguridad de las vacunas comercializadas frente a enfermedad causada por Neisseria meningitidits serogrupo C y a la situación epidemiológica favorable en nuestro entorno, se modifica la pauta de vacunación infantil frente a esta enfermedad. Para garantizar la inmunidad comunitaria, se incluye una dosis de recuerdo a los 12 años de edad.

Para los niños nacidos en el año 2000 durante todo el 2014 se hará un campaña de vacunación extraordinaria.

Asimismo, aprovechamos para recordarles que las niñas nacidas en el 2000, también deben vacunarse contra el virus del Papiloma humano, cuya infección provoca cáncer de cérvix.

Para la administración de la vacuna, deberán dirigirse a la enfermera/o de su Centro de Salud, y solicitar una cita. 

FOLLETO VACUNACION INFANTIL

CAMBIOS EN EL CALENDARIO DE VACUNACIONES

Con fecha 31 de Enero de 2014 se ha actualizado el calendario de vacunaciones en Castilla la Mancha.

Los cambios más importantes afectan a:

• la vacuna de Hepatitis B, que retrasa la segunda dosis al segundo mes.
• la vacuna de meningitis C, en la que se elimina la dosis de los 2 meses y se añade un recuerdo a los 12 años.
• la vacuna de varicela se retrasa un año, es decir se pondrá a los 12 años.

Estos cambios entrarán en virgor desde el 1 de Febrero de 2014.

ACCEDE A LA ORDEN DE LA CONSERJERIA

CONTROL DE ESFÍNTERES: ENURESIS

  

El control de esfínteres es un proceso que precisa del desarrollo y maduración del Sistema Nervioso Central, y que depende de otros factores importantes en la adquisición de este control como son el aprendizaje y el condicionamiento. El primer momento de control de esfínteres ocurre en torno a los 15-18 meses. A esta edad el niño "no controla" el pis pero percibe la sensación de orinarse encima, y lo comunica. Más tarde, a partir de los 18 meses el niño puede anticipar la sensación de "pipí" ; percibe la sensación de presión en la vejiga ( "mama, tengo pipí", "quiero hacer pipí" ) . Sobre los 2 años o 2 años y medio, el niño inicia el control : acude solo al baño o con ayuda de sus padres. Este proceso se da primero de día, y algo más tarde de noche. Por lo general, el control completo de esfínteres se logra alrededor de los 3 - 4 años. Es importante señalar que una situación de estrés o ansiedad puede interferir en el control de esfínteres. 

   Al trastorno por el cual el niño a la edad de 5 años todavía no es capaz de controlar la micción se le denomina enuresis. 

Existen 2 tipos de enuresis: 

• Enuresis primaria: niños a partir de 5 años que nunca han aprendido a controlar la micción.
• Enuresis secundaria: niños que tras un periodo de control (superior a 6 meses) vuelven de nuevo a hacerse pis encima.

CAUSAS DE LA ENURESIS:

   Actualmente se manejan múltiples factores como posibles causantes de la enuresis:

• Retraso de la capacidad de "mantener la orina" (éste puede ser un factor hasta la edad de 5 años aproximadamente).
• Vejiga pequeña (niños con micciones diurnas frecuentes).
• Entrenamiento inadecuado del uso del baño, iniciar demasiado pronto o demasiado tarde el control del pipí..
• Presencia de sueño profundo (es muy común que los niños con enuresis presenten sueño profundo que les impide recibir el aviso de "vejiga llena").
• Factores neurológicos, fisiológicos, genéticos (el problema suele ser reincidente en familias con algún miembro que sufrió enuresis)
• Circunstancias emocionalmente críticas para el niño: (nacimiento de un nuevo hermanito, cambio de colegio o de domicilio, etc...)